В Департамент имущественных отношений
                                             Вологодской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельных участков, находящихся в собственности Вологодской области, в аренду без проведения торгов

1.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, идентификационный номер налогоплательщика (для гражданина): Иванов Петр Николаевич
2. Наименование и место нахождения заявителя (для юридического лица), а также государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо: Вологодская область, Усть-Кубинский район, село Новое, улица Новаторов, дом 3, квартира 23.
3. Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка: 35:11:0703012:312
4. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктами 2, 3, 4, 5 статьи 396 Земельного кодекса Российской Федерации оснований: подпункт 9 пункта 2 статьи 396 
5. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Цель использования земельного участка: административное здание
7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
8. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения:________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________;
9. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем: 160032, Вологодская область, город Вологда, улица Петина, дом 3, квартира 32.
         
 Сведения  об  объектах  недвижимости,  расположенных  на  земельном участке (в случае нахождения объектов на земельном участке):
N 
п/п	Наименование  
объектов       
недвижимости с указанием их кадастровых (условных, инвентарных) номеров и адресных ориентиров
	Правообладатель    
	Запись о государственной регистрации права в ЕГРП 	Распределение    
долей в праве    
собственности или
площадь          
занимаемых       
помещений <*>   
	
	Административное здание	Иванов П.Н.	от 13.01.2014 № 35-35-01/003/2015-356	1/1	

   Срок предоставления в аренду земельного участка:  с 15.08.2015 по 15.08.2025 (включительно) согласно п. 8 ст. 398 Земельного кодекса Российской Федерации. 
Иные сведения:  _________________________________________________________________   
    
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Способ получения результата предоставления государственной услуги:
(поставить соответствующую отметку):
	почтовым отправлением с уведомлением;                                                                     	
	через МФЦ; 
	
V	лично.                                                                     	

Прилагаемые к заявлению документы, предусмотренные Перечнем документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов, утвержденным  Приказом Минэкономразвития России от 12.01.2015 № 1:
1. Свидетельство о государственной регистрации права собственности на административное здание от 05.09.2011 № 362598
2.__________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________________
Заявитель:     Иванов П.Н.                           
           (Ф.И.О., должность представителя                                        (подпись)
           юридического лица; Ф.И.О. гражданина)
Представитель заявителя:
			
(Ф.И.О. представителя заявителя, контактный телефон)	

		

	(подпись представителя заявителя)	

"__"__________ 20_____ г.                                                                        М.П.(для юридического лица)

15 августа 2015 г.                                                                        М.П.