ФОРМА

В автономное учреждение Вологодской области в сфере средств массовой информации «Вологодский областной информационный центр»

ЗАЯВКА 
на участие в конкурсе предложений (проектов) средств массовой информации об информационном обеспечении по вопросам, представляющим общественный интерес

1.	Приоритетное направление информационного обеспечения:	_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(указать наименование в соответствии с утвержденным перечнем)	
2.	Название проекта средства массовой информации 	«_______________________________________
________________________________________»
(указать название 
(определяется заявителем самостоятельно))
	
3.	Сведения об организации-заявителе:
	
3.1.	Наименование (с указанием организационно-правовой формы), 
в том числе:	
	полное наименование:	________________________________________
«_______________________________________»	
	сокращенное наименование:	________________________________________
«_______________________________________»	
3.2.	Адрес, в том числе:		
	юридический адрес:	________________________________________
________________________________________	
	почтовый адрес:	________________________________________
________________________________________	
3.3.	Контактные данные:		
	телефон:	________________________________________	
	факс:	________________________________________	
	адрес электронной почты:	________________________________________	
	адрес сайта в сети Интернет:	________________________________________	
3.4.	Сведения о государственной регистрации и постановке на учет в налоговом органе 	ОГРН ____________________________
ИНН _____________________________
КПП _____________________________	
3.5.	Банковские реквизиты:		
	расчетный счет №:	________________________________________	
	наименование банка:	________________________________________	
	корреспондентский счет:	________________________________________	
	БИК:	________________________________________	
3.6.	Сведения о руководителе:		
	должность:	________________________________________	
	ФИО (полностью):	________________________________________	
	документ, подтверждающий полномочия 
(вид и реквизиты):	________________________________________
________________________________________
________________________________________	
	контактный телефон:	________________________________________	
3.7.	Главный бухгалтер:		
	ФИО (полностью):	________________________________________	
	контактный телефон:	________________________________________	
			
4.	Сведения о проекте средства массовой информации, в том числе:
	
4.1	Руководитель проекта СМИ:		
	должность:	________________________________________	
	ФИО (полностью):	________________________________________	
	контактный телефон:	________________________________________	
	адрес электронной почты:	________________________________________	
4.2.	Продолжительность проекта:	________________________________________
(сроки начала и окончания реализации проекта, дата, месяц, год)	
4.3.	Бюджет проекта, в том числе:	__________________________________ руб.	
	запрашиваемый объем финансирования за счет средств областного бюджета:	__________________________________ руб.
	
	объем собственного финансирования проекта:	___________________________________ руб.
	
5.	Сведения о ранее реализованных проектах средств массовой информации
(наименование, год реализации, объем полученной финансовой поддержки из областного бюджета):	1. ______________________________________
_______________________________________
2. ______________________________________
_______________________________________
3. ______________________________________
_______________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений.

Руководитель организации
(должность)

_________________
(подпись)	

________________________
(расшифровка подписи)	
М.П.
________________________________________________________________________________

Заполняется организатором конкурса

Заявка зарегистрирована:
«____» ____________________ 20___ г.        Вх. № __________________

Ответственное лицо:
______________________  __________________    __________________________
(должность)                        (подпись)                  (расшифровка подписи)