__________________________________
                                                        (наименование органа местного самоуправления)
                                  от ___________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     дата рождения:
                                     ______________________________________
                                     паспорт:
                                     _____________________________________,
                                       (серия, номер, кем, когда выдан)
                                     зарегистрированного(ой) по адресу:
                                     _____________________________________,
                                     проживающего(ей) по адресу:
                                     _____________________________________,
                                     телефон:
                                     ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Прошу предоставить мне, __________________________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество)
и членам моей семьи:
1. ________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
2. ________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
3. ________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
4. ________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
5. ________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)
жилое  помещение  по  договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда ____________________________________________________________
                        (указать категорию помещения)
 в связи с тем, что ________________________________________________________
                           (основания для предоставления)
    К заявлению в отношении меня, членов моей семьи прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__"__________ 20__ г. _____________________ ______________________________
         дата            подпись заявителя        расшифровка подписи