__________________________________
                                                        (наименование органа местного самоуправления)
                                  от ___________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                     дата рождения:
                                     ______________________________________
                                     паспорт:
                                     _____________________________________,
                                       (серия, номер, кем, когда выдан)
                                     зарегистрированного(ой) по адресу:
                                     _____________________________________,
                                     проживающего(ей) по адресу:
                                     _____________________________________,
                                     телефон:
                                     ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и (или) подлежащим сносу и (или) реконструкции
(ненужное вычеркнуть)

Прошу _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__"__________ 20__ г. _____________________ ______________________________
         дата            подпись заявителя        расшифровка подписи