В художественно-экспертный совет по
народным художественным промыслам
Вологодской области
от (Ф.И.О.) Смирновой Ксении Сергеевны
дата рождения 20.08.1970 г.
адрес Вологодская область, Шекснинский район, пос. Шексна
телефон дом. 8(8152)2-13-72, моб. 8-921-345-56-12
паспорт: серия 1902 N 123456
когда и кем выдан УВД Шекснинского района Вологодской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать дубликат удостоверения мастера  народных  художественных промыслов Вологодской области, утраченного мной  по причине утраты.
      (утрата, порча)

Реквизиты утраченного удостоверения мастера народных художественных 
промыслов: № 232, дата выдачи «10» сентября 2005 года. 

Дата     15 января 2015 года                                          Подпись Смирнова