Приложение № 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги  по лицензированию предпринимательской 
деятельности по управлению многоквартирными домами Государственной жилищной инспекции Вологодской области  

форма
       _______________________________
наименование лицензирующего органа
 					ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии	
на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц)
Прошу	предоставить	лицензию	на	осуществление
предпринимательской   деятельности    по   управлению   многоквартирными домами
в связи с реорганизацией юридического лица в форме (указать нужное)
разделения
выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц 

___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии
___________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии___________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)
Основной   государственный   регистрационный   номер   юридического  лиц; (ОГРН)
____________________________________________________________________________
Данные    документа,    подтверждающего    факт    внесения    сведений   о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц__________________________

____________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае
внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика  _________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе_________________________________________________________________________

Данные квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии ___________________________________________________________________________
  
Прошу одновременно с внесением сведений в реестр лицензий субъекта Российской Федерации о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, внести в реестр сведения о следующих многоквартирных домах, расположенных на территории ____________________________________________________________________________
(субъект   Российской федерации)
в отношении которых осуществляется деятельность по управлению на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии:

Адрес многоквартирного дома
	Год постройки 	Общая площадь многоквартирного 
Дома 	
Муниципальное образование 	Улица 	Номер дома 			

					

   Реквизиты документа, подтверждающие уплату государственной пошлины ____________________________________________________________________________
  
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (соискателя лицензии) ___________________________________________________________________  

Информирования по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)______________________________________________________________________
Я  _________________________________________________________________________    
        (Ф.И.О. должностного лица лицензиата)
 в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям. 
Дата заполнения ______     _____________200__г.
__________________________         ____________________		_______________
(наименование должности 		(подпись должностного лица                           (Ф.И.О)д/л.соискателя
должностного лица 			соискателя лицензии )                                            лицензии
соискателя лицензии)
М.П.