Заявление о предоставлении государственной услуги
по психологической поддержке безработных граждан

Я, ____________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество гражданина)
прошу предоставить  мне государственную услугу по психологической поддержке
безработных граждан.

"__" ______________ 20__ г.                         _______________________»
                                                                                          (подпись)