На бланке ЦЗН
                                         Главному врачу
                                         __________________________________
                                                 (наименование ЛПУ)
                                         __________________________________
                                         (административного округа, района)
N _____________

    На  основании  Закона РФ "О занятости населения в Российской Федерации"
(ст. 12 ч. 2) КУ ВО "ЦЗН _______________________" направляет на медицинский
осмотр ___________________________________________________________________,
                        фамилия, имя, отчество гражданина
зарегистрированного в качестве безработного в КУ ВО "ЦЗН ________________",
проживающего по адресу: __________________________________________________,
направляемого  на  профессиональное  обучение или получение дополнительного
профессионального   образования  по  профессии  (специальности),  требующей
обязательного медицинского осмотра, ______________________________________,
                                          (профессия, специальность)
___________________________________________________________________________
                                                 М.П.

Директор КУ ВО "ЦЗН _______________"           _________ "__"______ 20__ г.
                                               (подпись)
(или уполномоченный работник КУ ВО "ЦЗН _______")
___________________________________________________________________________

штамп ЛПУ

                          ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
                           О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Выдано гр. ________________________________________________________________
Врачом ____________________________________________________________________
                              (специальность врача)
___________________________________________________________________________
                            (наименование ЛПУ)
в  том,  что  по результатам медицинского освидетельствования, проведенного
"__"_____________ 20__ г.,
отсутствуют (имеются) противопоказания <*> для
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (указать вид деятельности)
Место печати                         Врач _________________________________
                                          (Ф.И.О. полностью, личная печать)
    --------------------------------
    <*>  Примечание:  при  наличии противопоказаний делается краткая запись
"по причине заболевания".