Приложение 1
к  административному  регламенту

В Комитет градостроительства и архитектуры Вологодской области

(форма)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ________________________________________________________________
наименование  заказчика (застройщика)                                                                                                     
_____________________________________________________________________________________________

  разрешение на ввод в эксплуатацию  построенного, реконструированного,                                      
                                                                                                      ненужное  зачеркнуть
объекта капитального строительства______________________________________________
                                                                                                                                                          наименование  объекта в соответствии с проектной документацией
_____________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:_________________________________________________
                                                                                  почтовый (строительный) адрес, данные о документе,  удостоверяющем
_____________________________________________________________________________
право инвестора, заказчика (застройщика) на земельный участок, кадастровый или условный номер земельного участка,

При этом сообщаю: 
разрешение на строительство объекта получено_______________________________    ___
                                                                                                   дата,   номер  разрешения (продления  разрешения), 
_____________________________________________________________________________________________
                                                        наименование  органа    выдавшего  разрешение (продление разрешения)   на  строительство

разрешение на строительство объекта продлено ____________________________________
                                                                                                   дата, продления  разрешения, 
_____________________________________________________________________________________________
                                                        наименование  органа    продлившего разрешение   на  строительство

Представителем во взаимоотношениях с органом, выдавшим разрешение на ввод объекта в эксплуатацию, определён:_______________________________________________  ______
                                                                                    ФИО,  должность,  номер  телефона
_____________________________________________________________________________________________   

Разрешение направить по почте        да,  нет         .      
                                                                                       ненужное зачеркнуть   
Почтовый адрес для направления разрешения: _____________________________________

_____________________________________________________________________________

Основные показатели объекта

Наименование показателя	Единица
измерения	По 
проекту	Фактически	
I Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Строительный объём – всего	м3			
                     - в том числе надземной части	м3			
Общая площадь	м2			
Площадь встроено – пристроенных помещений	м2			
Количество зданий	штук			
II Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т. д.)	
Количество мест				
Количество посещений				
Вместимость				
Иные показатели				
				
Объекты производственного назначения	
Мощность				
Производительность				
Протяжённость				
Иные показатели				
				
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
III Объекты жилищного строительства	
Общая площадь жилых помещений  (за исключе - нием балконов, лоджий, веранд и террас)    	м2			
Количество этажей	штук			
Количество секций	секций			
Количество квартир -  всего	штук/м2			
                                  - в том числе: однокомнатные	штук/м2			
                                  - двухкомнатные	штук/м2			
                                  - трёхкомнатные	штук/м2			
                                  - четырёхкомнатные	штук/м2			
                                  - более чем    
                                     четырёхкомнатные	штук/м2			
Общая площадь жилых помещений  (с  учётом балконов, лоджий, веранд и террас)	м2			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
IV Стоимость строительства	
Стоимость строительства объекта - всего	тыс.рублей			
          - в том числе строительно-монтажных работ	тыс.рублей			

С настоящим заявлением прилагаю следующие документы (сведения о документах)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

«______» _____________ 20      г.                     ______________________________________
                                                                                                           должность, подпись  заявителя,    печать