Приложение 3
к Административному регламенту 
Образец
В орган опеки и попечительства
 ___________________________ 
                                                                            муниципального района
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление 
об освобождении от обязанностей опекуна

Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство _______________, документ, удостоверяющий личность: ________________, ___________№______________ выдан____________________________________________ от_________________________

Адрес места жительства:________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
Адрес места пребывания:________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)

Телефоны: раб. ________________ дом. __________________________________________

Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна над __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________по причине: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________                                                                     ___________________
                    дата					                                    подпись

Заявление зарегистрировано___________________  № ________________  
Принял специалист _________________________________________________________