Образец 1

Управление социальной защиты населения Администрации города Вологды               .
 наименование органа опеки и попечительства)
от Смирновой Галины Ивановны, паспорт № 19 00 111111, выдан УВД г. Вологды 01.02.2000, г. Вологда ул. Ярославская д. 17а кв. 137  .
 (фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем и когда выдан),
адрес места фактического проживания
гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   гражданина, выразившего желание стать
                опекуном или попечителем совершеннолетнего
                     недееспособного или не полностью
                         дееспособного гражданина

    Я,                     Смирнова Галина Ивановна                       ,
                            (фамилия, имя, отчество)
┌─┐
│V│ прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> _____________________
└─┘ ______Иванова Степана Федоровича, 31 января 1965 года рождения_________
    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не
    полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе:
└─┘ _______________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не
   полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер  работы  позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.
    Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии
документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
    Я, ______________________Смирнова Галина Ивановна______________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                             _________________ ____________
                                                 (подпись)        (дата)
    --------------------------------
    <*> Ненужное зачеркнуть.