В Управление ЗАГС Вологодской области
от  Кукушкикой Оксаны Борисовны
______________________________________
проживающего (ей) по адресу: 
160076 _Россия, Вологодская область,  
г.Череповец, ул.Литейная, д. 22__________
документ, удостоверяющий личность:
вид документа _паспорт_________________
серия _2030______ № _7777777___________ 
кем выдан _ОУФМС по г.Череповцу______
______________________________________
дата выдачи __17.04.2012________________

Заявление

Прошу проставить апостиль на свидетельство/справку/извещение (нужное подчеркнуть) о __рождении_________________ серия __I-ОД__ № __1234567___
на  Кукушкину Оксану Борисовну _____________________________________                                                                               (фамилия, имя, отчество)
Выдано ___отделом ЗАГС города Череповца_____________________________
(наименование органа, уполномоченного на государственную регистрацию актов 
гражданского состояния на территории Вологодской области)

Дата выдачи «12» _____декабря_________1963_ г.

Документ необходим для выезда в ____Германию__________________
                                                      (наименование государства)

«_15_»__января__ 2015___ г.                                 _____Кукушкина______
                                                                                          (подпись)