Приложение 6
         к Административному регламенту 

Утверждаю:

____________________________
(подпись руководителя учреждения)

________________
(дата)
					
А К Т
обследования материально- бытового положения семьи
от ______________                               

1.Сведения о заявителе, доходах и составе семьи 
Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Адрес  фактического проживания ________________________________________________
Адрес регистрации _____________________________________________________________
Паспортные данные ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Категория заявителя____________________________________________________________
				(пенсионер, инвалид, многодетная (одинокая) мать и др.)

Состав семьи: (лица, связанные родством и (или) свойством, к которым относятся совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги, их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы)* ____чел.
 Фамилия,   имя, 
отчество заявителя и членов его семьи	Родственные
отношения	  Дата
рождения	Место работы,       учебы	    Вид
  дохода**
 	    Размер дохода
за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления
          (в рублях)	

						

						

Среднедушевой  доход  семьи (одиноко проживающего гражданина) в месяц составляет _______________ рублей***.
Величина прожиточного минимума семьи (одиноко проживающего гражданина) в месяц составляет _______ рублей**** 

*  В состав семьи не включаются:  военнослужащие, проходящие военную службу по призыву в качестве сержантов, старшин или матросов, а также военнослужащие, обучающиеся в военных образовательных учреждениях профессионального образования и не заключившие контракта о прохождении военной службы; лица, отбывающие наказание в виде лишения свободы, лица, в отношении которых применена мера пресечения в виде заключения под стражу, а также лица, находящиеся на принудительном лечении по решению суда; лица, находящиеся на полном государственном обеспечении (ст.14 Федерального закона от 05.04.2003 № 44-ФЗ)
**     Перечень видов дохода установлен постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 № 512
***   Размер дохода определяется в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 05.04.2003 № 44-ФЗ
**** Величина прожиточного минимума семьи определяется как сумма величин прожиточных минимумов по соответствующим социально-демографическим группам населения, к которым относится каждый из членов семьи, деленная на число членов семьи (ст. 2 закона области от 01.03.2005 № 1236-ОЗ)".
2. Жилищные и бытовые  условия семьи:  комната, квартира, часть квартиры, жилой 
дом, часть жилого дома  (нужное подчеркнуть)
	                                                                    
Количество комнат ____    Общая площадь  _________кв. м

Форма собственности: частная (физическое или юридическое лицо), государственная, 
муниципальная (нужное подчеркнуть) 

Состояние жилья
1) наличие заключений о состоянии жилья (необходимости капитального (текущего) ремонта, признании ветхим, аварийным и др.) ______________________________________
2) внешняя оценка состояния жилого помещения _____________________________________
________________________________________________________________________________
3) наличие удобств жилья: благоустроенное, частично благоустроенное, не благоустроенное 
                                                        (нужное подчеркнуть)
4) санитарное состояние жилой площади (чистота и порядок в помещении, проведение уборки, повышенная загрязненность, и др.)________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наличие продуктов питания, в том числе для детей в соответствии с их возрастом __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие предметов первой необходимости (мебели, предметов быта, одежды, обуви)  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о факторах, угрожающих жизни и здоровью членов семьи, в том числе детей: пьянство, жестокое обращение, отсутствие необходимого ухода, пренебрежение нуждами ребенка и др.__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

3. Возможности к самообеспечению
Наличие земельного участка________ его площадь__________________________________
Наличие скота, птицы, недвижимости_____________________________________________
______________________________________________________________________________
Обеспечение потребности семьи овощами, продуктами животноводства от содержания  
подсобного хозяйства: полная, частичная (нужное подчеркнуть)

Возможности самообеспечения: имеются, отсутствуют, используются  полностью, 
частично, не используются  (нужное подчеркнуть) 

4. Предоставляемые меры социальной поддержки
Какими льготами пользуется______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________Размер жилищной субсидии ___________________________

Социальная помощь, ранее оказанная семье (гражданину) органом социальной защиты населения (в текущем году и за 2 предыдущих года)_____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Описание трудной жизненной ситуации и возможность преодолеть ее 
самостоятельно ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Что рекомендовано  для выхода из трудной жизненной ситуации, в том числе
для улучшения материального положения семьи ____________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Заключение по результатам обследования  о нуждаемости в  социальной поддержке, 
в том числе видах и размере  необходимой государственной социальной помощи  
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность, подпись работников, составивших акт

Ознакомлен_________________  /Фамилия, имя, отчество/
	подпись