ЗАЯВКА
о предоставлении водных биологических ресурсов в пользование в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Вологодской области, отнесенных к коренным малочисленным народам Севера Российской Федерации и их общин

	Начальнику департамента сельского хозяйства, продовольственных ресурсов и торговли Вологодской области
Н.И. Анищенко
	
1. Сведения о Заявителе: 
1.1.Для лиц относящихся к малочисленным народам:
Ф.И.О.		

Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа, код подразделения)		

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования		

Сведения о месте жительства
(адрес регистрации по месту жительства)		

Контактный номер телефона 		

1.2. Для общин: 
Полное наименование
(в соответствии с учредительными документами)		

Сведения о местонахождении
(в соответствии с учредительными документами)		

Контактный номер телефона 		

2. Сведения о водных биологических ресурсах:
Район добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Вид водных биологических ресурсов	Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Сроки добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Количество орудий лова, их вид, технические характеристики, способы добычи (вылова) водных биологических ресурсов	
1	2	3	4	5	
					
3. Сведения о рыбопромысловом участке (если рыболовство осуществляется с предоставлением рыбопромыслового участка) или районе добычи (вылова) водных биологических ресурсов (в случае, если рыболовство осуществляется без предоставления рыбопромыслового участка):
3.1.	
Реквизиты договора о представлении в пользование заявителю рыбопромыслового участка для осуществления традиционного рыболовства	
3.2.	
Район добычи (вылова) водных биологических ресурсов (в случае, если рыболовство осуществляется без предоставления рыбопромыслового участка).	

4. Сведения об используемых для добычи (вылова) судах:
	
Тип, название судов, находящихся в собственности заявителя, и (или) реквизиты и срок действия договора аренды судов, сведения о судовладельце (если рыболовство осуществляется с использованием судов)	

5. Сведения о допущенных заявителем нарушениях законодательства Российской Федерации в области рыболовства за предыдущий календарный год:

6. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий год:

7. Сведения о полномочиях лица на осуществление действий от имени заявителя:
	
№ и дата доверенности	
Я, 
	
                                       Ф.И.О.                                       адрес субъекта персональных данных                серия, номер паспорта, дата выдачи, кем выдан
даю согласие оператору персональных данных Департаменту сельского хозяйства, продовольственных ресурсов и торговли Вологодской области, находящемуся по адресу: г. Вологда, ул. Предтеченская, д. 19 на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, передачу по запросу третьим лицам в рамках установленных полномочий и требований действующего законодательства, использование и проверку) указанных в заявлении моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2006 года № 152 – ФЗ «О персональных данных» с целью предоставления водных биологических ресурсов в пользование. Согласие действует с момента подачи заявления до момента моего письменного отзыва согласия. Даю согласие на постоянное хранение персональных данных. О последствиях моего отказа в предоставлении персональных данных предупрежден.	

Руководитель общины (лицо, уполномоченное
на подписание заявки) или лицо, относящееся 
к малочисленным народам
________________________________________
________________________________ (Ф.И.О.)

«_____» _______________________ 20 ___ года
м.п.