Начальнику Департамента сельского хозяйства
                               и продовольственных ресурсов Вологодской
                               области
                               ____________________________________________
                                    (указывается Ф.И.О. руководителя)
                               от _________________________________________
                                          (наименование заявителя)
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               (Ф.И.О. физического лица, полное
                               наименование юридического лица,
                               индивидуального предпринимателя, контактный
                               телефон, адрес для передачи ответа почтой)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                     о выдаче заключения о возможности
                     самостоятельного функционирования
                      выделяемых и оставшихся частей
                      участка мелиорированных земель

Прошу(им) выдать заключение о _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (формулируется содержание запроса)

Подпись заявителя, должность _________________________ (расшифровка)

Дата "__"___________ 20__ г.

М.П.

                                            ┌─────────────────────────────┐
                                            │ЗАРЕГИСТРИРОВАНО             │
                                            │N ___________________________│
                                            │"__"__________ 20__ г.       │
                                            └─────────────────────────────┘