Председателю
аттестационной комиссии
Фамилия    Имя   Отчество
______________________________

от_Ивановой___________________
(фамилия, имя, отчество)
__Марии Петровны_____________________
работающего по специальности
______________________________
в должности_медицинской сестры процедурной____________________
в__БУЗ ВО «Никольская ЦРБ»____
(место работы)
_______________________________________________

	                      ЗАЯВЛЕНИЕ

       Прошу присвоить мне  _____высшую_____________________квалификационную
                                                           (высшую, первую, вторую)    
             категорию по специальности___ «Сестринское дело»________________________
       Имеется  ________ первая_____________________________квалификационная
                                                             (высшая, первая, вторая)    
             категория по специальности___ «Сестринское дело»________________________
       Присвоена  ________ 17.09.2011 _________________________________________
                                                         (число, месяц, год присвоения)    
 В связи с присвоением квалификационной категории даю согласие на обработку персональных данных.

«__21____»___10_______2014_г.                                             _______________________                                                                                                             
                                                  (подпись, расшифровка подписи)