ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
Председателю
аттестационной комиссии
Фамилия          Имя        Отчество
______________________________

от__Ивановой__Ирины   Петровны
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________
работающего по специальности
______ «терапия»  ______________
в должности__ врача – терапевта __
______________________________
в__ БУЗ ВО «Никольская ЦРБ»___
(место работы)
_______________________________________________

	                      ЗАЯВЛЕНИЕ

       Прошу присвоить мне  _____высшую_____________________квалификационную
                                                           (высшую, первую, вторую)    
             категорию по специальности_____ «терапия» ______________________________
       Имеется  ______ первая _________________________________квалификационная
                                                             (высшая, первая, вторая)    
             категория по специальности____ «терапия» ________________________________
       Присвоена  ___05.12.2010_________________________________________________
                                                         (число, месяц, год присвоения)    
 В связи с присвоением квалификационной категории даю согласие на обработку персональных данных.

«__16___»__10______2014_г.                                            Иванова ___  /Иванова И.П./                                                                                                             
                                                  (подпись, расшифровка подписи)