В Департамент имущественных отношений
                                  Вологодской области
от ______________________________________

(в заявлении указываются полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами, юридический и почтовый адреса, контактный телефон, Ф.И.О. руководителя, ИНН)

ЗАЯВЛЕНИЕ
               об отказе от права постоянного (бессрочного)
                 пользования земельным участком 

    Прошу прекратить право      постоянного (бессрочного) пользования
                                             (вид права)
земельным участком в связи с ______________________________________________
                                      (основания для отказа)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    1. Кадастровый номер земельного участка
__________________________________________________________________________.
    2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом
__________________________________________________________________________.
    3.  Местоположение  земельного  участка  в  соответствии  с кадастровым
паспортом _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Заявитель: _____________________________________                  _________
           (Ф.И.О., должность представителя                       (подпись)
           юридического лица)

"__"__________ 20____ г.                                        М.П.