УТВЕРЖДАЮ
                                                   Руководитель организации
                                                   ________________________
                                                      (подпись) (Ф.И.О.)
                                                   М.П. "__"_______ 20__ г.

                                   ОТЧЕТ
                           о работе за 20__ год

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указывается должность в соответствии с записью в трудовой книжке,
___________________________________________________________________________
                        полное название учреждения)

для присвоения квалификационной категории по специальности
___________________________________________________________________________
(указывается специальность в соответствии с действующей номенклатурой
специальностей)

1.  Краткая  характеристика  места  работы,  объем  выполняемой  работы  (с
показателями работы):

2. Перечень профессиональных навыков, которыми владеет специалист:

3. Участие в санитарно-просветительной работе

4. Повышение профессионального уровня

5. Участие в работе профессиональной ассоциации

6.  Предложения  по  улучшению работы (на основании выводов данного отчета)
реальные, в сфере компетенции работника

Дата _________________                        _____________________________
                                                    (личная подпись)

СОГЛАСОВАНО:
Руководитель структурного
подразделения               _______________ _______________________________
                               (подпись)               (Ф.И.О.)

Старшая медицинская сестра  _______________ _______________________________
                               (подпись)               (Ф.И.О.)