Заместителю Главы города Вологды
                                                                                    начальнику Департамента
                                                                                       имущественных отношений
                                                                                               Администрации города Вологды
                                                                 А.Н.Корсакову

                                                                                      г. Вологда, ул. Ленина, д. 2

СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных на обработку персональных данных
	Я,______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения_____________________ , документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________________________
__________________________________ , место регистрации _________________________
_____________________________________контактный телефон _______________________

Действующий (ая) по доверенности, удостоверенной________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________ «_____» _____________20 ____ года, № в реестре____________

по иным обстоятельствам_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
от имени _____________________________________________________________________
                                                                    (фамилия, имя, отчество) 
дата рождения ________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
место регистрации ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

	В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Администрации города Вологды на обработку (в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих  персональных данных (в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация:________________________________________________________________-в целях осуществления Администрацией всех действий, связанных с рассмотрением заявления
_________________________________________________________________________________
цель обращения
__________________________________________________________________________________
в том числе, на передачу указанных в настоящем согласии персональных данных в органы государственной власти Российской Федерации и Вологодской области, органы местного самоуправления муниципальных образований Вологодской области, иным организациям и учреждениям в соответствии с действующим законодательством и в целях реализации моих прав.
                                                                                                         _____________________________
                                                                                                                              подпись