Начальнику
 Управления образования района
                                                                 __________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                    

от________________________________

________________________________
(Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации, паспортные данные)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на вступление в брак с _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения предполагаемого супруга/ супруги)
до достижения брачного возраста по причине: ____________________________________________
____________________________________________________________________________________

«_____» ______________ 20____ г. «_____» час. «_____» мин.
                              (дата и время подачи заявления)

_____________________ /____________________________________________
     (подпись заявителя)                                              (Ф.И.О. полностью)