Директору муниципального бюджетного 
образовательного учреждения Вологодского муниципального района 
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(ФИО руководителя)
от ___________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
______________________________________

Заявление 
о зачислении в специальное (коррекционное) образовательное учреждение.

Прошу зачислить в ________ класс специального (коррекционного) образовательного учреждения _______________________________________________________ 
(наименование образовательного учреждения)
несовершеннолетнего ______________________________________________________ ______________________________________________________________________(ФИО) 

1.	Дата рождения несовершеннолетнего: «______» ___________________ 20____ г.
2.	Место рождения несовершеннолетнего: _______________________________________;
3.	Свидетельство о рождении несовершеннолетнего: серия ___________ № _____________, выдано _____________________________________________________ «______» _________________________ 20____г.;
4.	Адрес регистрации несовершеннолетнего: _____________________________________;
5.	Адрес проживания несовершеннолетнего: _____________________________________;

Получатели Услуги:
Мать несовершеннолетнего:
1.	ФИО _____________________________________________________________________;
2.	Паспорт __________________________________________________________________;
3.	Место работы _____________________________________________________________;
4.	Должность ________________________________________________________________;
5.	Контактный телефон _______________________________________________________.
Отец несовершеннолетнего:
1.	ФИО _____________________________________________________________________;
2.	Паспорт __________________________________________________________________;
3.	Место работы _____________________________________________________________;
4.	Должность ________________________________________________________________;
5.	Контактный телефон _______________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:
1.	ФИО _____________________________________________________________________;
2.	Паспорт __________________________________________________________________;
3.	Место работы _____________________________________________________________;
4.	Должность ________________________________________________________________;
5.	Контактный телефон _______________________________________________________;
6.	Основание: ________________________________________________________________

       Я, даю согласие на направление моего ребенка  в данное специальное (коррекционное) образовательное  учреждение.

________________________/_____________________/
подпись 				(ФИО)

Я, даю согласие на обработку моих персональных данных и (или) персональных данных несовершеннолетнего ребенка. Согласие на обработку персональных данных дается мною в целях получения муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в соответствии с действующим законодательством РФ.

________________________/_____________________/
подпись 				(ФИО)

 «_____» __________________ 20_______ г.