Заявление 
о предоставлении информации о текущей успеваемости  учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости	

Руководителю (директору) ______________________________
наименование ОО
_____________________________________________________
ФИО руководителя (директора) ОО

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставлять информацию о _________________________________________________
_____________________________________________________________________________

на учащегося ___________________ класса _________________________________________         
 _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
по следующему адресу электронной почты  ___________________________________________
                                                                                (адрес электронной почты)       

Получатели услуги:
Мать ребенка:
1.	ФИО ____________________________________________________________________;
2.	Место работы _______________________________________________________________________;
3.	Должность _______________________________________________________________________;
4.	Контактный телефон _______________________________________________________________________.

Отец ребенка:
1.	ФИО _______________________________________________________________________;
2.	Место работы _______________________________________________________________________;
3.	Должность _______________________________________________________________________;
4.	Контактный телефон _______________________________________________________________________.
Иной законный представитель ребенка:
1.	ФИО _______________________________________________________________________;
2.	Место работы _______________________________________________________________________;
3.	Должность _______________________________________________________________________;
4.	Контактный телефон _______________________________________________________________________.

В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:
1.	ФИО _______________________________________________________________________;
2.	Контактный телефон _______________________________________________________________________.

Даю согласие на обработку моих персональных данных и моего ребенка. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в соответствии с действующим законодательством РФ.

Дата подачи заявления: «_____» __________________ 20_______ г.
_____________________________________		                 ___________________________
ФИО заявителя							          подпись заявителя