В ________________________________
         (наименование Уполномоченного органа)
от _____________________________________
________________________________________
     (фамилия, имя, отчество – для физических лиц)
________________________________________
(полное наименование организации – для
________________________________________
юридических лиц) 
адрес: ________________________________
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу принять завершенное переустройство, и (или) перепланировку, __________________________________________________________________
                                                     (нужное подчеркнуть)
и (или) иные работы приемочной комиссией. 
	Адрес помещения: _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________.

Акт приемочной комиссии направить по почте  __да, нет__________
                                                                                                      ненужное зачеркнуть
Почтовый адрес для направления акта: ___________________________
__________________________________________________________________

___________________                                                   ____________________
                 дата                                                                                                  подпись