Приложение 1
к административному регламенту

В _______________________________
 
от _______________________________

адрес, контактный телефон:

заявление

Прошу присвоить (изменить, упразднить) адрес (указать объект недвижимости).
                                                                 
Документы, прилагаемые к заявлению (указать):

                                                                      подпись
                                                                       дата