Начальнику УСЗН 
Череповецкого муниципального района
г. Череповец, ул. Первомайская, д. 58

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан
Я, _________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Адрес: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Телефоны: раб. ____________________ дом. ___________________________
Данные паспорта
Серия		Дата выдачи		
Номер		Дата рождения		
Кем выдан		
Прошу назначить мне:
1) ежемесячную   денежную   компенсацию  расходов  на  оплату  жилого помещения и (или) коммунальных услуг;
2) ежемесячную   денежную   компенсацию  расходов  на  оплату  жилого помещения, отопления, освещения;
3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;
4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.
(ненужное зачеркнуть)
Являюсь  получателем  ежемесячной  денежной  выплаты  по закону области (федеральному закону)_______________________________________
__________________________________________________________________
(указать категорию льготника)
Документ о праве на меры социальной поддержки: __________________________________________________________________
(указать наименование, номер и дату выдачи документа)
Выплату прошу производить через:
1) организацию почтовой связи ______________________________________
2) кредитную организацию ___________________________________________
                                                                 (указать наименование кредитной организации)
счет № _____________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
          Мне известно, что ежемесячная денежная компенсация предоставляется при отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.
ДАЮ    СОГЛАСИЕ    уполномоченному   органу   обрабатывать   (собирать, систематизировать,  накапливать,  хранить,  уточнять (обновлять, изменять),использовать,   распространять  (в  том  числе  передавать),  обезличивать, блокировать,  уничтожать)  персональные  данные,  указанные  в  заявлении и представленных  документах,  для назначения мне мер социальной  поддержки по оплате  жилого помещения и (или) коммунальных услуг с момента представления настоящего заявления. Настоящее согласие действует до момента отзыва его в письменной форме.
ОБЯЗУЮСЬ в  течение  14  дней  с  момента  наступления  обстоятельств,  влекущих прекращение  предоставления денежных компенсаций (утрата права на получение денежной  компенсации,  изменение  условий  проживания, выезд на постоянное место  жительства за пределы области, увольнение из учреждений образования, здравоохранения,    социального    обслуживания   населения,   культуры   и ветеринарной  службы,  переход  на  получение  аналогичных выплат по другим основаниям,  утрата  статуса  многодетной семьи), и изменения состава семьи письменно сообщить уполномоченному органу о таких обстоятельствах.

"__"__________________ 20__ г. _____________________
            (подпись заявителя)
"__"__________________ 20__ г. _____________________
             (дата регистрации заявления)   		          (подпись специалиста)