Утверждаю:
Глава Подлесного 
сельского поселения
____________________
«__» ___________20__ г.

АКТ
приемки законченного переустройством и (или) перепланировкой жилого (нежилого) помещения

                                                                                                 от «  »            20   г.

Местонахождение помещения 		
                                                                                          (полный адрес)

Собственник  		

Приемочная комиссия, назначенная постановлением Администарции Подлесного сельского поселения от ________ 2012 года № 

УСТАНОВИЛА:

1. Заявителем предъявлено комиссии к приемке 		
	(жилое, нежилое)	
Общая  площадь помещений	

	кв. м	

2. Переустройство и (или) перепланировка помещения производилась в соответствии с уведомлением (постановлением), выданным от                       года     №          .

3. Перепланировка и (или) переустройство осуществлялось  	 	
                                                                                                                    (хозспособ, договор)	
4. Проектная документация разработана 	 	
5. Проектная документация рассмотрена	 	
                                                                                                                           (наименование согласовывающего органа)

6. Переустройство и (или) перепланировка выполнено в соответствии (несоответствии) проектной документацией	
		
                                                                                             (указать отступления от проектной документации)	
	
7. Отступления от проектной документации на переустройство и (или) перепланировку являются допустимыми (недопустимыми). 

РЕШЕНИЕ:
	
Признать завершенным (незавершенным) переустройство и (или) перепланировку помещения. 

Председатель комиссии						
	наименование должности		подпись		расшифровка подписи	
Заместитель председателя комиссии						
	наименование должности		подпись		расшифровка подписи	
Члены комиссии-представители:						
	наименование должности		подпись		расшифровка подписи	

Управление Роспотребнадзора по Вологодской области						
	наименование должности		подпись		расшифровка подписи