АДМИНИСТРАЦИЯ
ЧЕРЕПОВЕЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
162612, Россия, Вологодская обл.,
г. Череповец, ул. Первомайская, д. 58,
тел. (8202) 24-96-65, факс (8202) 24-81-68,
e-mail: admin@cherra.ru, http://www.cherra.ru

ВХОДЯЩИЙ № ___________________
От "__"__________ 201_ г.
Принял _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

      Я, ________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
    ___________________________________________________________________________
адрес регистрации
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и дата   выдачи    с целью
     ___________________________________________________________________________
указать цели обработки персональных данных0
      Даю согласие на обработку своих персональных данных:
    ___________________________________________________________________________
указать перечень персональных данных, на обработку которых
    ___________________________________________________________________________
   дается согласие субъекта персональных данных
    ___________________________________________________________________________
в документарной и электронной форме с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способами.
      Настоящее согласие действительно в течение 1 года с даты подписания. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего  согласия до окончания срока его действия я предупрежден о возможных последствиях   прекращения обработки своих персональных данных.

 Дата ____________             Личная подпись заявителя: ___________________