Форма заявления
 о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Образец

(Департамент природных ресурсов и охраны окружающей среды Вологодской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или
индивидуального предпринимателя)

ИНН		КПП		ОГРН		
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС		
ОКВЭД		ОКОНХ		ОКАТО		,	
действующего на основании:
	устава	

	положения	

	иное (указать вид документа)		,	
зарегистрированного  
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
	от “		”		20		г.,	
(наименование и реквизиты документа)								
выдан “		”		г.		
					(когда и кем выдан)	
Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты  

В лице  
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения		
паспорт серии		№		код подразделения		,	

(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан “		”		г.		,	
					(когда и кем выдан)		
адрес проживания  
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон		, действующий от имени юридического лица:	
			
		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)	

	на основании доверенности, удостоверенной		
		(Ф.И.О. нотариуса, округ)	

“		”		г., № в реестре		
	по иным основаниям		
		(наименование и реквизиты документа)	
Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

Наименование водного объекта

Место расположения акватории водного объекта

Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается использование и обустройство акватории водного объекта

Географические координаты участка водопользования
для использования в целях:
Указывается цель использования акватории водного объекта

предусматриваются
	разметка границ акватории водного объекта	

	размещение на акватории зданий	

	размещение на акватории строений	

	размещение на акватории плавательных средств	

	размещение на акватории других объектов и сооружений	

	иное обустройство акватории водного объекта в соответствии с водным законодательством и законодательством о градостроительной деятельности	
		
(нужное отметить знаком “V”)
срок использования акватории водного объекта  

Приложения:
    а) копии учредительных документов - для юридического лица;
    копия  документа,  удостоверяющего личность, - для физического
лица;
    б) исключен;
    в)  документ,  подтверждающий полномочия лица на осуществление
действий от имени  заявителя, в  случае  если  заявление  подается
представителем заявителя;
    г)  предложения  по  условиям  договора, а также осуществлению
водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
    д) - е) исключены;
    ж) материалы, обосновывающие  площадь  используемой  акватории
водного объекта;
    з)  сведения о технических параметрах размещаемых на акватории
объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,
иного обустройства акватории водного объекта;
    и) исключен;
    к)  графические  материалы  с отображением размещения объектов
водопользования, пояснительная записка к ним.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).
“		”		20		г. “		” ч “		” мин.	
(дата и время подачи заявления)	

	/		/	
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)		
№ записи в форме учета входящих документов