Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

___________________________________________________________________________
                                  фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                               гражданство и
___________________________________________________________________________
           национальность (вносится, если указана в записи акта
                            о заключении брака)
"__" _____________________ ____ г.
         дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
и _________________________________________________________________________
                                фамилия
___________________________________________________________________________
                               имя, отчество
___________________________________________________________________________
                               гражданство и
___________________________________________________________________________
           национальность (вносится, если указана в записи акта
                            о заключении брака)
"__" _____________________ ____ г.
         дата рождения
___________________________________________________________________________
                              место рождения
заключили брак ____________________________________________________________
                         число, месяц, год (цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
о чем ___________ года ___________________ месяца ___________________ числа
составлена запись акта о заключении брака N _______________________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ______________________________________________________________________
жене ______________________________________________________________________
Место государственной регистрации _________________________________________
                                         наименование органа ЗАГСа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                                Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.           Руководитель органа
               записи актов гражданского состояния   ______________________

                               серия, номер