Форма заявления о  переустройстве  и  (или)  перепланировке  жилого  помещения

ЗАЯВЛЕНИЕ
о  переустройстве  и  (или)  перепланировке  жилого  помещения 

От __________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо 
_____________________________________________________________________________
собственники  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из 
_____________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы).
_____________________________________________________________________________
Примечание: для физических лиц указываются: 
Ф.И.О. ,реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;
Для представителя физического лица указываются:
Ф.И.О. представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются:
Наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, Ф.И.О. лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _____________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект  РФ,  МО, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж).
_____________________________________________________________________________               
                   
Собственник (и) жилого помещения: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Прошу разрешить_____________________________________________________________
                                                           (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_____________________________________
_____________________________________________________________________________   
                                         ( свидетельство права собственности, договора найма,  договора аренды, ордер - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с «_____»_____________20___г. по «______»__________________20___г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ до ________ часов в _______________ дни.

Обязуюсь:

-	осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

-	обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
-	осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

	Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от «_____»___________________года  № ______:

№ п/п 	Фамилия, имя, отчество 	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись 	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц 	
1 	2 	3 	4 	5 	

					

ПРИМЕЧАНИЕ: подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)____________________________________________________________________________
          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа (свидетельство права собственности, договора найма,  

             договора  аренды, ордер) на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или 

                                                                               нотариально заверенная копия).
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах; 

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ________ листах;

4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _________ листах (при необходимости);

5)иные документы: _____________________________________________________________
					(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:

«____»____________20___г	_________________	________________________
					    подпись заявителя	                расшифровка подписи 
									    заявителя
«____»____________20___г	_________________	________________________
					    подпись заявителя	                      расшифровка подписи 
									    заявителя
«____»____________20___г	_________________	________________________
					    подпись заявителя	                      расшифровка подписи 
									    заявителя
«____»____________20___г	_________________	________________________
					    подпись заявителя	                      расшифровка подписи 
									    заявителя

ПРИМЕЧАНИЕ: при пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
         (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме    "__" ________________ 20      г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении      документов    "__" ________________ 20          г.   
N _______________

Расписку получил  "__" ________________ 200_ г.
                                     
_____________________________
  (подпись заявителя)

______________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,   
                  
______________________________________         ___________________
принявшего заявление)                                (подпись)