Выписка
из похозяйственной книги о наличии у гражданина права
на земельный участок <1>

__________________                                                                               _________________
  (место выдачи)                                                                                              (дата выдачи)

             Настоящая выписка из похозяйственной книги подтверждает, что гражданину
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения "__" ______________ г., документ, удостоверяющий личность <2>
_______________________________     __________________  , выдан "__" _________ г.
(вид документа, удостоверяющего                 (серия, номер)
           личность)
__________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
проживающему по адресу <2>: _______________________________________________
(адрес постоянного места жительства
__________________________________________________________________________,
или преимущественного пребывания)
принадлежит на праве ______________________________________________________
(вид права, на котором гражданину принадлежит
земельный участок)
земельный  участок,  предоставленный   для   ведения   личного   подсобного хозяйства, общей площадью ____________, расположенный по адресу: __________                                        .
__________________________________________________________________________,
категория земель       _________________________________________________________,
о чем в похозяйственной книге _____________________________________________        .
                                                                 (реквизиты похозяйственной книги: номер, дата
___________________________________________________________________________
начала и окончания ведения книги, наименование органа, осуществлявшего
ведение похозяйственной книги)
"__" ______________ г. сделана запись на основании ________________________              .
                                                                                                      (реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
на основании которого в похозяйственную книгу внесена запись о наличии
у гражданина права на земельный участок (указывается при наличии сведений
в похозяйственной книге))

_______________________  ___________             __________________________
    (должность) <3>       (подпись)   М.П. <4>           (Ф.И.О.)

--------------------------------
<1> Выписка из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок выдается в целях государственной регистрации прав на земельный участок в соответствии со статьей 25.2 Федерального закона от 21.07.1997 N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним" (далее - Закон о регистрации) в случае предоставления земельного участка гражданину для ведения личного подсобного хозяйства. Выписка из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок выдается гражданину в двух подлинных экземплярах.
<2> Сведения о реквизитах документа, удостоверяющего личность, и адресе постоянного места жительства или преимущественного проживания гражданина, которому принадлежит земельный участок (прежнего собственника здания (строения) или сооружения, расположенного на этом земельном участке), не заполняются в случае государственной регистрации прав на земельный участок в соответствии с пунктом 7 статьи 25.2 Закона о регистрации.
<3> Указывается полное наименование должности уполномоченного выдавать выписки из похозяйственной книги должностного лица органа местного самоуправления.
<4> Проставляется печать органа местного самоуправления.