Министерство экономического развития 
Российской Федерации

ЗАЯВКА
 на заключение соглашения об осуществлении деятельности в портовой особой экономической зоне

Прошу Министерство экономического развития Российской Федерации заключить с _____________________________________________
                                      (сокращенное наименование коммерческой организации) 

соглашение об осуществлении деятельности в портовой особой экономической зоне на территории __________________________________________________________________
(указать наименование ОЭЗ)
__________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
 1. Сведения о заявителе 
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование заявителя, юридический и фактический адрес, Ф.И.О. руководителя, 
__________________________________________________________________
полное и сокращенное наименование проекта и иные реквизиты)
__________________________________________________________________.

2. Сведения о предполагаемой деятельности заявителя
__________________________________________________________________
(сокращенное наименование коммерческой организации)
планирует развивать следующие направления деятельности на территории ОЭЗ:
2.1.________________________________________________________.
2.2.________________________________________________________.
3. Сведения о государственном и (или) муниципальном имуществе, необходимом для предполагаемой деятельности заявителя
3.1.	Земельный участок, его площадь:
3.2.	Здания и сооружения, а также характеристики требуемых для аренды помещений (в случае наличия потребности у резидента ОЭЗ), с указанием сроков предоставления помещений (по этапам):
3.3. Потребности в инженерной инфраструктуре (электроэнергия (МВт), водоснабжение (м³/сут.), канализирование стоков (м³/сут.), отопление (Гкал/час), горячее водоснабжение Гкал/час, природный газ (м³/час), нейтрализации химических стоков (м³/час) и т.д.):
4. Сведения о потребности заявителя в транспортной инфраструктуре (в т. ч. вагонооборот (ваг./сутки), автомобилеоборот (ед./сутки), судооборот (суд./мес.):
5. Сведения об иных потребностях заявителя в связи с предполагаемой деятельностью на территории ОЭЗ: 
6. Сведения об объеме капитальных вложений заявителя:
7. Сведения о принятии таможенным органом обеспечения уплаты таможенных пошлин, налогов, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

Приложения: 1. Копия свидетельства о государственной регистрации 
на __ л. в __ экз.
2. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на __ л. в __ экз.
3. Копия учредительных документов  на __ л. в __ экз.
4. Бизнес-план на __ л. в __ экз.
5. Положительное заключение на представленный бизнес-план, подготовленное банком или иной кредитной организацией на __ л. в __ экз.
6. Копии лицензий на осуществление видов деятельности, подлежащих лицензированию в соответствии с законодательством Российской Федерации на __ л. в __ экз.
7. Документы, подтверждающие сведения о принятии таможенным органом обеспечения уплаты таможенных пошлин, налогов на __ л. в __ экз.

Руководитель юридического лица	         ______________  	  И.О.Фамилия
                   (подпись)
                                                             М.П.