Образец

                                                                              _______________________________
                                                                                                (кому, реквизиты заявителя)

ВЫПИСКА
из реестра лицензий на осуществление деятельности
по ремонту авиационной техники, в том числе авиационной техники двойного назначения

         Информация по конкретной лицензии предоставляется в следующем объеме:
     1. Наименование лицензиата (фирменное наименование), организационно-правовая форма, место нахождения;
     2. Номер лицензии ___________________________________________________.
     3. Срок действия лицензии ____________________________________________.
     4. Сведения о продлении лицензии _____________________________________.
     5. Сведения о переоформлении лицензии ________________________________.
     6. Сведения о приостановлении действия лицензии _______________________.
     7. Сведения о возобновлении действия лицензии _________________________.
     8. Сведения об аннулировании лицензии ________________________________.

Начальник Управления государственного 
надзора за деятельностью 
в гражданской авиации    
Ространснадзора     ____________________     _______________________
                                                          (подпись)                              (Фамилия и.о.)