ЗАЯВЛЕНИЕ
             о проведении государственной регистрации
                  продукции, веществ, препаратов

В Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека от:
__________________________________________________________________
      (наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О.,
            данные документа, удостоверяющие личность
         индивидуального предпринимателя, осуществляющего
              разработку и подготовку к производству
            российской продукции, наименование, страна
                происхождения и юридический адрес
              организации-производителя и поставщика
                       импортной продукции)

ИНН _______________________
Банковские,  почтовые реквизиты, номер телефона, адрес электронной
почты
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Прошу провести государственную регистрацию
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
       (наименование продукции с указанием товарного знака
                (при его наличии) и ее назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Обязуюсь  выполнять  условия,  предусмотренные порядком проведения
государственной регистрации.

Заявитель: _______________________________________________________
                          (подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление принято "__" _________________ 20__ г., зарегистрировано
в журнале под N ____
__________________________________________________________________
  (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)