Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                                   В _____________________________
                                     (наименование органа местного
                                            самоуправления
                                   _______________________________
                                     муниципального образования)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________
      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
                жилого помещения, либо собственники
   _______________________________________________________________
        жилого помещения, находящегося в общей собственности
            двух и более лиц, в случае, если ни один из
   _______________________________________________________________
             собственников либо иных лиц не уполномочен
          в установленном порядке представлять их интересы)
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________

Примечание. Для   физических   лиц   указываются:   фамилия,  имя,
            отчество,   реквизиты    документа,    удостоверяющего
            личность (серия, номер,  кем  и  когда  выдан),  место
            жительства,  номер    телефона;    для   представителя
            физического лица указываются: фамилия,  имя,  отчество
            представителя,    реквизиты    доверенности,   которая
            прилагается к заявлению.
            Для юридических    лиц    указываются:   наименование,
            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
            номер    телефона,   фамилия,    имя,  отчество  лица,
            уполномоченного  представлять  интересы   юридического
            лица,    с    указанием     реквизитов      документа,
            удостоверяющего   эти   правомочия  и  прилагаемого  к
            заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________
                                     (указывается полный адрес:
                                    субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________
        муниципальное образование, поселение, улица, дом,
__________________________________________________________________
       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Прошу разрешить ______________________________________________
                           (переустройство, перепланировку,
                           переустройство и перепланировку -
                                    нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
                                            (права собственности,
_________________________________________________________________,
        договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно    прилагаемому    проекту    (проектной    документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________
200_ г. по "__" _________ 200_ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____
часов в ___________________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить ремонтно-строительные работы  в   соответствии   с
проектом (проектной документацией);
    обеспечить    свободный    доступ     к    месту    проведения
ремонтно-строительных  работ   должностных   лиц  органа  местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного  им
органа для проверки хода работ;
    осуществить работы в установленные сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от
совместно проживающих совершеннолетних членов   семьи   нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________
____ г. N _______:

N 
п/п	Фамилия, имя,
отчество   	Документ,    
удостоверяющий  
личность     
(серия, номер, кем
и когда выдан)  	Подпись <*>	Отметка о   
нотариальном  
заверении   
подписей лиц  	
1 	2      	3        	4     	5       	

					

    --------------------------------
    <*> Подписи  ставятся   в   присутствии   должностного   лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в
письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально,    с
проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________
         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
        документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________ на ___ листах;
      жилое помещение (с отметкой: подлинник
        или нотариально заверенная копия)
2) проект  (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории   и
культуры о  допустимости   проведения   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,    если
такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,   является
памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих
членов семьи нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку
жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________
                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи
                                                 заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи
                                                 заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи
                                                 заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи
                                                 заявителя)

    --------------------------------
    <*> При пользовании жилым помещением на   основании   договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в
договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением   на
основании договора аренды - арендатором, при   пользовании   жилым
помещением    на    праве    собственности     -     собственником
(собственниками).

------------------------------------------------------------------
         (следующие позиции заполняются должностным лицом,
                       принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "__" ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении
документов                           "__" ________________ 200_ г.
                                     N _______________

Расписку получил                     "__" ________________ 200_ г.
                                     _____________________________
                                          (подпись заявителя)

______________________________________
             (должность,
______________________________________         ___________________
      Ф.И.О. должностного лица,                     (подпись)
        принявшего заявление)

(Постановление Правительства РФ от 28.04.2005 N 266 (ред. от 21.09.2005) "Об утверждении формы заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения и формы документа, подтверждающего принятие решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения")