В администрацию Кубенского сельского поселения
сельского поселения

________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от гражданина (ки)________________
________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу:______
________________________________
________________________________
                     № тел.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ____________________________________________________________
                                       (наименование справки, либо выписки из похозяйственной книги))

Подпись						Дата