В государственную инспекцию Гостехнадзора 
от
(полное наименование юридического лица - собственника машины и
                                          его юридический адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу	
(излагается суть просьбы и основание)
(указывается наименование машины, марка)
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов :
1.	
2.	
3.	
ДАННЫЕ МАШИНЫ
Год выпуска	 Завод-изготовитель	
Заводской № машины (рамы)	Двигатель№	
Основной ведущий мост (мосты)№№	
Коробка передач №	   Цвет_________________________________________
Паспорт машины: серия	№	
Оформление доверяется провести_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)
Подпись руки, которого	удостоверяем
Руководитель предприятия	
Главный бухгалтер 	

  М.П.
«	»	200  г.
Отметка главного государственного инженера-инспектора о принятом 
решении ______________________________________________________
Выданы (сданы): 1. Государственный регистрационный знак: тип	код ______
№	серия	
2.	Свидетельство о регистрации: серия	№	
3.	Паспорт машины: серия	№	
4.	Иные документы	
Доверенное лицо	(подпись)
«	»	200  г.

Приложение № 3 к административному регламенту
В государственную инспекцию Гостехнадзора 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Я
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Прошу
_____________________________________________________________ 
Прилагаю следующие документы: 1. _________________________________________
2.	
3.	
4.  _________________________________________________________________
сведения о собственнике машины
(фамилия, имя, отчество)
Дата и место рождения	
( число, месяц, год, республика, область, район, населенный пункт.)
Документ, удостоверяющий личность:	серия	№ ________
Выдан «	»	г.	
(наименование органа выдавшего документ)
Проживающий	
(республика, область, район, населенный пункт, улица, № дома, квартиры)
телефон	
Сведения о машине
Регистрационный знак	
марка	
Год выпуска	Заводской номер машины (рамы) __________________
Двигатель №	Коробка передач №	
Основной ведущий мост (мосты) №№	
Цвет	Паспорт машины _______________________________
(серия, номер, дата выдачи )
представитель собственника
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения	Документ удостоверяющий личность _____________
Серия	№	выдан: «	»	г.,	
(кем выдан)
Проживающий:	
(республика, область, район, населенный пункт, улица № дома, квартиры)
Доверенность	
(когда, кем выдана № реестра)
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении
_________________________________________________________________________
Выданы, (сданы): 1. Государственный регистрационный знак: тип	код	№ ____
Серия	
2.Свидетельство о регистрации: серия	№	
3.	Паспорт машины: серия	№	
4.	Иные документы	
«____  »                              _200    г.______ Подпись заявителя_