АКТ
государственного технического
осмотра машины

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________________  

(наименование инспекции) гостехнадзора, и., о., фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца  

(и., о., фамилия владельца, его полный адрес)
Марка		Заводской №		
Год выпуска  	____Государственный регистрационный знак _________________________________________
Двигатель №		Коробка передач №		
Основной ведущий мост (мосты) №  	
Наработка с начала эксплуатации  	моточасов
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора  	
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  		Эксплуатация запрещена с изъятием
(исправна, неисправна)

(талон о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный знак)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора				
	(подпись)		(и., о., фамилия)	
М.П.
Копию акта получил		
	(подпись владельца)	
После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный технический осмотр по адресу:  
(число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра),
__________________________________________________________имея на руках копии настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден “		”		0		 г.	
Заключение  	
(исправна, неисправна)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора				
	(подпись)		(И., О., Фамилия)	
Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил
					
(должность)		(подпись)		(И., О., Фамилия)	

АКТ
государственного технического
осмотра группы машин
							
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора  
(наименование инспекции

гостехнадзора, и., о., фамилия)
совместно с 
(фамилия, и., о. присутствующих и участвующих при осмотре)

проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в  

(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр ________единиц следующих машин:
                                                                                                (кол-во)
№ п/п	Наименование	Государственный регистрац. знак	Порядковый номер завода-изготовителя	Год выпуска	Заключение о прохождении гостехосмотра	Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметки о его изъятии	
			Машины (рамы)	дДвигателя	кКоробки передач	Основного ведущего моста (мостов)				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
Прошли государственный технический осмотр ________единиц машин.            
Не  прошли  государственный  технический  осмотр  ______ единиц машин, 
в том числе по причинам: технической неисправности  _____ единиц; капитального ремонта _____единиц; несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации ________ единиц; 

2. Не представлено на государственный технический осмотр _____ единиц  машин:
№ п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра	
1	2	3	4	5	

Руководитель предприятия, организации				
	(подпись)		(и., о., фамилия)	

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)				
	(подпись)		(и., о., фамилия)	

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора				
	(подпись)		(и., о., фамилия)	
Члены комиссии:				
	(подпись)		(и., о., фамилия)	
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра в количестве  ______	единиц получил представитель предприятия, организации
				
	(подпись)		(и., о., фамилия)