Заявление о прекращении права на земельный участок

Главе Шекснинского муниципального 
района Полунину В.Е.

Сведения о заявителе (физическое лицо)	
Фамилия, имя, отчество		
Домашний адрес		
Документ, удостоверяющий личность, его номер, серия,
когда и кем выдан		
Контактные телефоны		
Дата и место рождения		
Сведения о заявителе (юридическое лицо)	
Полное наименование 		
Юридический адрес		
ФИО руководителя		
Контактные телефоны		
ИНН		
Сведения о доверенном лице	
Фамилия, имя, отчество		
Домашний адрес		
Документ, удостоверяющий личность, его номер, серия, когда и кем выдан		
Контактные телефоны		
Дата и место рождения		
Сведения о земельном участке	
Местоположение		
Кадастровый номер		
Площадь		
Разрешенное использование		

Прошу прекратить право _________________________________________на земельный участок 

Подпись ________________           Дата  «___»_______________г.                  МП