Приложение 1
к Административному регламенту предоставления департаментом природных ресурсов и охраны окружающей среды области  государственной услуги по согласованию расчета размера вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц в результате аварии гидротехнического сооружения на территории области	

Образец заявления
о согласовании расчета размера вреда, 
который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, 
имуществу физических и юридических лиц в результате аварии 
гидротехнического сооружения 

___________ № __________
На № ______от __________	Начальнику департамента 
природных ресурсов и охраны 
окружающей среды области	

Заявление
Прошу согласовать расчет размера вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц в результате аварии гидротехнического сооружения
	
(наименование гидротехнического сооружения)	
Перечень прилагаемых документов:
1.		
2.		
3.		
4.		
5.		
	(указать весь перечень прилагаемых документов)	

Руководитель				
	(Подпись)		(Ф.И.О.)