Приложение № 1
к приказу Росздравнадзора
от «      » ______2007 № ________
Регистрационный номер: _______________________________                      от__________________________
                                             (заполняется лицензирующим органом)	

	
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

________*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности 
________*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ________________________, предоставленной __________________________
                                                                                                                                                      (наименование лицензирующего органа)
______________________________ срок действия с _______________по___________________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),  данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 

2.	Сокращенное наименование* (если имеется)	

3.	Фирменное наименование*	

4.	Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя 
(с указанием почтового индекса)

	
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

	
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте	
	__*Аптека

		______*розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
______*розничная торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
______*с правом изготовления лекарственных средств
	
	__*Аптечный пункт
		______*розничная торговля лекарственными средствами
с правом изготовления лекарственных средств
______*розничная торговля лекарственными средствами
без  права изготовления лекарственных средств
	
	__*Аптека ЛПУ
		______* с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
______*с правом  изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
______*без права изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
______*без права изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
	
	__*Аптечный киоск
__*Аптечный магазин
		___розничная торговля лекарственными средствами
	
	*Аптечный склад
		______*оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
______*оптовая торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
	
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя),
Государственный регистрационный номер (для юридического лица)		
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________________
                          ( орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ № ______________	
9.	Идентификационный номер налогоплательщика	
	
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции 
(с указанием почтового индекса)	_______________________________________
Код подразделения______________________
Адрес налоговой инспекции______________
_______________________________________
	
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
	Выдан _________________________________
                          ( орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________________
Бланк: серия ___________ № ______________	
12.	Контактный телефон, факс 
соискателя лицензии/ лицензиата		
13.	Адрес электронной почты (при наличии)		
*нужное указать

в лице _____________________________________________________________,
ФИО,  должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ____________________________________________, просит предоставить
				(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/ оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю. 

«_____» _________ 200_ г.         Руководитель 
    организации-заявителя ________________________ 
										ФИО, подпись	

    						 М. П. 

Опись документов 

Настоящим удостоверяется, что ________________________________________________________________________, 
						ФИО
представитель соискателя  лицензии (лицензиата) _______________________________________________________________
                                                                                      наименование соискателя лицензии (лицензиата)
________________________________________________________________________________представил, а лицензирующий орган ____________________________________________________________________________________________________
             наименование лицензирующего органа
принял  «___»___________________ 200__г. за № ____________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии  на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно
представлено	
1	Заявление 			
2	Копии учредительных документов			
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии
			
4
	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
			
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
			
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
			
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
			
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование  			

*копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала
Документы сдал:_________________                                        Документы принял:________________				
_____________________________________________                                  ____________________________________________
ФИО, должность, подпись			                                                                 ФИО, должность, подпись     
											
											М.П.