1503003

__________________________________________________________________
       Министерство здравоохранения и социального развития
                      Российской Федерации
__________________________________________________________________
     (наименование федерального государственного учреждения
                 медико-социальной экспертизы)
__________________________________________________________________

         ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
                      ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ
                       серия _____ N ____

пересылается  в  орган, осуществляющий пенсионное обеспечение,  по
месту  жительства  инвалида  (при отсутствии места жительства - по
месту пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации,  по  месту   нахождения   пенсионного   дела  инвалида,
выехавшего   на   постоянное   жительство  за  пределы  Российской
Федерации)
__________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения ____________________________________________________
__________________________________________________________________
    (место жительства, при отсутствии места жительства - место
   пребывания, фактического проживания на территории Российской
      Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида,
     выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
               Федерации (указываемое подчеркнуть))
установлена     инвалидность    впервые,    повторно  (указываемое
подчеркнуть) _____________________________________________________
                      (дата установления инвалидности)

 ----------------------------------------------------------------
                        оборотная сторона

Группа инвалидности ______________________________________________
                              (указывается прописью)
Причина инвалидности _____________________________________________
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________
__________________________________________________________________
                     (указывается прописью)
Инвалидность установлена на срок до ______________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Причина пропуска срока переосвидетельствования  за  прошлое  время
с ________________________ по ___________________________ признана
уважительной (неуважительной)
   (нужное подчеркивается)
Инвалидность с  ограничением  способности  к трудовой деятельности
(категория "ребенок-инвалид") за прошлое время
с __________________________ по __________________________________
установлена (не установлена)
  (нужное подчеркивается)
Основание:  акт освидетельствования  в федеральном государственном
учреждении медико-социальной экспертизы
N ______ от "__" _____________ 200__ г.
Дата выдачи выписки ___________________

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________ _________________________
                              (подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.