___________________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного учреждения
                       медико-социальной экспертизы)

                         ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
               РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА <*>, ВЫДАВАЕМАЯ
                ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
                       МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Карта N ______ к акту освидетельствования N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3.  Место жительства, при отсутствии места жительства   указывается   место
пребывания,  фактического  проживания  на  территории  Российской Федерации
(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________
4. Контактные телефоны: ___________________________________________________
5. Категория "ребенок-инвалид" установлена до: ____________________________
6. Фамилия,   имя,   отчество  и место  жительства (проживания, пребывания)
законного представителя ребенка-инвалида: _________________________________
___________________________________________________________________________
7. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий  
жизнедеятельности             	Степень ограничения (1, 2, 3)	
способности к самообслуживанию:           		
способности к передвижению:               		
способности к ориентации:                 		
способности к общению:                    		
способности к обучению:                   		
способности к трудовой деятельности       		
способности к контролю за своим           
поведением                                		

    ----------------------------
    <*> Далее - ИПР ребенка-инвалида.

8. ИПР ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть)
на срок до:
___________________________________________________________________________
(после   предлога  "до" указывается первое число месяца, следующего за  тем
месяцем, на который  назначено переосвидетельствование, и год,  на  который
назначено   очередное   переосвидетельствование,   либо   делается   запись
"до   достижения возраста 18 лет" и указывается дата   наступления возраста
18 лет)
9. Дата выдачи ИПР ребенка-инвалида: ______________________________________

                   Мероприятия медицинской реабилитации

Перечень мероприятий медицинской
реабилитации          	Срок    
проведения 
мероприятий 
медицинской 
реабилитации	Исполнитель 
проведения 
мероприятий 
медицинской 
реабилитации	Отметка о  
выполнении или
невыполнении 
(указать   
причину)   	
Реконструктивная хирургия       				

Восстановительная терапия       				

Санаторно-курортное лечение     				

Протезирование и ортезирование  				

    Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью,
частично);  достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)
(нужное подчеркнуть).

             Мероприятия психолого-педагогической реабилитации

┌─────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│   Перечень мероприятий психолого-   │Срок прове-│Исполнитель│Отметка о  │
│     педагогической реабилитации     │дения меро-│проведения │выполнении │
│                                     │приятий    │мероприятий│или невы-  │
│                                     │психолого- │психолого- │полнении   │
│                                     │педагогиче-│педагогиче-│(указать   │
│                                     │ской реаби-│ской реаби-│причину)   │
│                                     │литации    │литации    │           │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Получение дошкольного воспитания и   │           │           │           │
│обучения                             │           │           │           │
│Тип дошкольного образовательного     │           │           │           │
│учреждения (нужное подчеркнуть):     │           │           │           │
│дошкольное учреждение общего         │           │           │           │
│назначения; дошкольное учреждение    │           │           │           │
│общего назначения с соблюдением      │           │           │           │
│специального режима; коррекционная   │           │           │           │
│группа в дошкольном учреждении общего│           │           │           │
│назначения; специализированное       │           │           │           │
│(коррекционное) учреждение для       │           │           │           │
│обучающихся, воспитанников с         │           │           │           │
│ограниченными возможностями здоровья │           │           │           │
│(указать вид): ______________________│           │           │           │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Получение общего образования         │           │           │           │
│Тип школьного образовательного       │           │           │           │
│учреждения (нужное подчеркнуть):     │           │           │           │
│общеобразовательная школа общего     │           │           │           │
│назначения (обучение с использованием│           │           │           │
│обычной программы, в малых группах   │           │           │           │
│при соблюдении специального режима   │           │           │           │
│учебного процесса (указать, какого)) │           │           │           │
│____________________________________;│           │           │           │
│коррекционный класс (группа) в       │           │           │           │
│школьном образовательном учреждении  │           │           │           │
│общего назначения; специализированное│           │           │           │
│(коррекционное) учреждение для       │           │           │           │
│обучающихся, воспитанников с         │           │           │           │
│ограниченными возможностями здоровья │           │           │           │
│(указать вид): ______________________│           │           │           │
│                                     │           │           │           │
│ Условия получения общего образования│           │           │           │
│(нужное подчеркнуть):                │           │           │           │
│                                     │           │           │           │
│в общеобразовательном учреждении, на │           │           │           │
│дому, в лечебном (реабилитационном)  │           │           │           │
│учреждении                           │           │           │           │
│Форма получения общего образования   │           │           │           │
│(нужное подчеркнуть): очная, заочная,│           │           │           │
│очно-заочная (вечерняя), семейное    │           │           │           │
│образование, самообразование,        │           │           │           │
│экстернат                            │           │           │           │
│                                     │           │           │           │
│Режим занятий:                       │           │           │           │
│учебная нагрузка в день (указывается │           │           │           │
│в часах): _________; объем изучаемого│           │           │           │
│материала (указывается в процентах от│           │           │           │
│объема учебной программы): __________│           │           │           │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Получение профессионального          │           │           │           │
│образования                          │           │           │           │
│Рекомендуемая профессия,             │           │           │           │
│специальность: ______________________│           │           │           │
│                                     │           │           │           │
│Тип образовательного учреждения      │           │           │           │
│профессионального образования (нужное│           │           │           │
│подчеркнуть): общего назначения,     │           │           │           │
│специальное для инвалидов            │           │           │           │
│                                     │           │           │           │
│Форма получения профессионального    │           │           │           │
│образования (нужное подчеркнуть):    │           │           │           │
│очная, заочная, очно-заочная         │           │           │           │
│(вечерняя), семейное образование,    │           │           │           │
│самообразование, экстернат           │           │           │           │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Рекомендации о противопоказанных и   │           │           │           │
│доступных условиях и видах труда     │           │           │           │
│                                     │           │           │           │
├─────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│Проведение психолого-педагогической  │           │           │           │
│коррекции                            │           │           │           │
│                                     │           │           │           │
│Виды психолого-педагогической        │           │           │           │
│коррекции, в которой нуждается       │           │           │           │
│ребенок-инвалид (нужное подчеркнуть):│           │           │           │
│коррекция несформированных высших    │           │           │           │
│психических функций, эмоционально-   │           │           │           │
│волевых нарушений и поведенческих    │           │           │           │
│реакций, речевых недостатков,        │           │           │           │
│взаимоотношений в семье, детском     │           │           │           │
│коллективе, с учителями; формирование│           │           │           │
│мотивации к обучению, социально-     │           │           │           │
│бытовых навыков и других навыков     │           │           │           │
│(вписать, каких) ____________________│           │           │           │
└─────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

    Прогнозируемый результат: восстановление (компенсация) функций общения,
контроля   за   своим   поведением;  достижение  психологической  коррекции
мотиваций  к  обучению,  к  труду  (снятие  рентной  установки); реализация
возможности   получения   полного   общего  образования,  профессионального
образования;     получение     профессии     (специальности);    достижение
профессионально-производственной адаптации; закрепление инвалида на рабочем
месте (нужное подчеркнуть).

                    Мероприятия социальной реабилитации

Перечень мероприятий социальной 
реабилитации           	Срок    
проведения 
мероприятий 
социальной 
реабилитации	Исполнитель 
проведения  
мероприятий 
социальной  
реабилитации 	Отметка о  
выполнении 
или     
невыполнении
(указать  
причину)  	
Социально-средовая реабилитации  				
				
Социально-педагогическая         
реабилитация                     				
				
Социально-психологическая        
реабилитация                     				
				
Социокультурная реабилитация     				
				
Социально-бытовая адаптация      				
				
Физкультурно-оздоровительные     
мероприятия и спорт              				

    Прогнозируемый  результат: достижение  способности  к  самообслуживанию
(полное,  частичное);  восстановление навыков бытовой деятельности (полное,
частичное);  восстановление социально-средового статуса (полное, частичное)
(нужное подчеркнуть).

                Технические средства реабилитации и услуги
                           по реабилитации (ТСР)

Перечень ТСР       	Срок проведения 
реабилитационных
мероприятий с  
применением ТСР 	Исполнитель   
проведения   
реабилитационных
мероприятий с  
применением ТСР 	Отметка о  
выполнении 
или     
невыполнении
(указать  
причину)  	

				

    Примечание.  Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения
реабилитационных  мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты
начала  и  окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается
запись   "до  достижения  возраста  18  лет";  в  графах,  где  указывается
исполнитель  проведения  реабилитационных  мероприятий,  по соответствующим
позициям  указывается  исполнитель проведения реабилитационного мероприятия
(исполнительный  орган  Фонда социального страхования Российской Федерации;
территориальный   орган   социальной   защиты   населения;  государственные
учреждения  службы  занятости  населения  субъектов  Российской  Федерации;
работодатель;    территориальные    органы   управления   здравоохранением,
образованием;  медицинские,  образовательные,  реабилитационные организации
либо   сам   инвалид);  в  графах,  содержащих  отметку  о  выполнении  или
невыполнении  реабилитационных  мероприятий,  по  соответствующим  позициям
делается  запись  "выполнено"  или  "не  выполнено"  указанной  в  качестве
исполнителя  организацией,  которая заверяется подписью ответственного лица
этой организации и печатью.

С содержанием ИПР
ребенка-инвалида согласен  _________________________ ______________________
                           (подпись ребенка-инвалида (расшифровка подписи)
                               или его законного
                                 представителя
                             (нужное подчеркнуть))

Руководитель федерального
государственного
учреждения медико-
социальной экспертизы      _________________________ ______________________
                                  (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

                                Заключение
                     о выполнении ИПР ребенка-инвалида

               Оценка результатов медицинской реабилитации:

    достигнута   компенсация   утраченных   функций   (полная,  частичная);
восстановлены   нарушенные  функции  (полностью,  частично);  положительные
результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________
___________________________________________________________________________

         Оценка результатов психолого-педагогической реабилитации:

    восстановлены  (компенсированы)  функции  общения,  контроля  за  своим
поведением;  достигнута  психологическая  коррекция мотиваций к обучению, к
труду  (снята  рентная  установка);  реализована  (реализуется) возможность
получения   полного   общего  образования,  профессионального  образования;
получена           профессия           (специальность);          достигнуты
профессионально-производственная адаптация, закрепление инвалида на рабочем
месте (нужное подчеркнуть) и др. __________________________________________

                Оценка результатов социальной реабилитации:

    достигнута   способность   к   самообслуживанию   (полная,  частичная);
восстановлены    навыки   бытовой   деятельности   (полностью,   частично);
восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные
результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________

         Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:

    достигнуты  компенсация  (полная, частичная) или устранение ограничений
жизнедеятельности;    положительные    результаты    отсутствуют    (нужное
подчеркнуть) и др. ________________________________________________________

             Особые отметки о реализации ИПР ребенка-инвалида:

___________________________________________________________________________
      (вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных
     реабилитационных мероприятий, в том числе заключение о достижении
   возможности осуществления самообслуживания и ведения самостоятельного
    образа жизни детей-инвалидов по достижении ими 18 лет, проживающих
           в стационарных учреждениях социального обслуживания)
___________________________________________________________________________

Дата вынесения заключения                             "__" ________ 20__ г.

Руководитель федерального
государственного
учреждения медико-
социальной экспертизы      _________________________ ______________________
                                  (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.