___________________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного учреждения
                       медико-социальной экспертизы)

            ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА <*>,
           ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
                       МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Карта N ______ к акту освидетельствования N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3.  Место жительства, при отсутствии места жительства   указывается   место
пребывания,  фактического  проживания  на  территории  Российской Федерации
(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________
4. Контактные телефоны: ___________________________________________________
5. Группа инвалидности: ______________ установлена на срок до: ____________
6. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _______________
7. Причина инвалидности: __________________________________________________
8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий  
жизнедеятельности             	Степень ограничения (1, 2, 3)	
способности к самообслуживанию:           		
способности к передвижению:               		
способности к ориентации:                 		
способности к общению:                    		
способности к обучению:                   		
способности к трудовой деятельности       		
способности к контролю за своим           
поведением                                		

9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть)   на   срок   до:
___________________________________________________________________________
(после   предлога  "до" указывается первое число месяца, следующего за  тем
месяцем, на который  назначено переосвидетельствование, и год,  на  который
назначено   очередное   переосвидетельствование,   либо   делается   запись
"бессрочно")
10. Дата очередного освидетельствования: __________________________________
11. Дата выдачи ИПР: ______________________________________________________

    ----------------------------
    <*> Далее - ИПР.

                   Мероприятия медицинской реабилитации

Перечень мероприятий медицинской
реабилитации          	Срок    
проведения 
мероприятий 
медицинской 
реабилитации	Исполнитель 
проведения 
мероприятий 
медицинской 
реабилитации	Отметка о  
выполнении или
невыполнении 
(указать   
причину)   	
Реконструктивная хирургия       				

Восстановительная терапия       				

Санаторно-курортное лечение     				

Протезирование и ортезирование  				

    Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью,
частично);  достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)
(нужное подчеркнуть).

                 Мероприятия профессиональной реабилитации

Перечень мероприятий      
профессиональной реабилитации  	Срок        
проведения  
мероприятий 
профессио-  
нальной     
реабилитации	Исполнитель   
проведения    
мероприятий   
профессио-    
нальной       
реабилитации  	Отметка о 
выполнении 
или     
невыполнении
(указать  
причину)  	
Профессиональная ориентация     				
				
Профессиональное обучение и     
переобучение                    				
				
Содействие в трудоустройстве    				
				
Производственная адаптация      				

Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда

				

				

    Прогнозируемый результат: адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация
на  прежнем  рабочем  месте  с измененными условиями труда; получение новой
профессии  (специальности);  подбор  подходящего  рабочего  места; создание
специального рабочего места (нужное подчеркнуть).

                    Мероприятия социальной реабилитации

Перечень мероприятий социальной 
реабилитации           	Срок    
проведения 
мероприятий 
социальной 
реабилитации	Исполнитель 
проведения  
мероприятий 
социальной  
реабилитации 	Отметка о  
выполнении 
или     
невыполнении
(указать  
причину)  	
Социально-средовая реабилитация  				
				
Социально-педагогическая         
реабилитация                     				
				
Социально-психологическая        
реабилитация                     				
				
Социокультурная реабилитация     				
				
Социально-бытовая адаптация      				
				
Физкультурно-оздоровительные     
мероприятия и спорт              				

    Прогнозируемый результат: достижение  способности  к   самообслуживанию
(полное,  частичное);  восстановление навыков бытовой деятельности (полное,
частичное);  восстановление социально-средового статуса (полное, частичное)
(нужное подчеркнуть).

                Технические средства реабилитации и услуги
                           по реабилитации (ТСР)

Перечень ТСР       	Срок проведения 
реабилитационных
мероприятий с  
применением ТСР 	Исполнитель   
проведения   
реабилитационных
мероприятий с  
применением ТСР 	Отметка о  
выполнении 
или     
невыполнении
(указать  
причину)  	

				

    Примечание.  Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения
реабилитационных  мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты
начала  и  окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается
запись  "бессрочно";  в  графах,  где  указывается  исполнитель  проведения
реабилитационных   мероприятий,  по  соответствующим  позициям  указывается
исполнитель  проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган
Фонда  социального  страхования Российской Федерации; территориальный орган
социальной  защиты  населения;  государственные учреждения службы занятости
населения  субъектов  Российской  Федерации;  работодатель; территориальные
органы     управления    здравоохранением,    образованием;    медицинские,
образовательные,  реабилитационные организации либо сам инвалид); в графах,
содержащих   отметку   о   выполнении   или  невыполнении  реабилитационных
мероприятий,  по  соответствующим  позициям делается запись "выполнено" или
"не  выполнено"  указанной  в  качестве  исполнителя  организацией, которая
заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.

С содержанием ИПР согласен _________________________ ______________________
                           (подпись инвалида или его  (расшифровка подписи)
                            законного представителя
                                 (подчеркнуть))

Руководитель федерального
государственного
учреждения медико-
социальной экспертизы      _________________________ ______________________
М.П.                              (подпись)           (расшифровка подписи)

                        Заключение о выполнении ИПР

               Оценка результатов медицинской реабилитации:

    достигнута   компенсация   утраченных   функций   (полная,  частичная);
восстановлены   нарушенные  функции  (полностью,  частично);  положительные
результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________
___________________________________________________________________________

             Оценка результатов профессиональной реабилитации:

    достигнута  адаптация  на  прежнем  рабочем месте; адаптация на прежнем
рабочем  месте  с  измененными  условиями  труда;  получена новая профессия
(специальность);  подобрано  подходящее  рабочее место; создано специальное
рабочее  место; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и
др. _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                Оценка результатов социальной реабилитации:

    достигнута   способность   к   самообслуживанию   (полная,  частичная);
восстановлены    навыки   бытовой   деятельности   (полностью,   частично);
восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные
результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др. _________________________
___________________________________________________________________________

         Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:

    достигнуты  компенсация  (полная, частичная) или устранение ограничений
жизнедеятельности;    положительные    результаты    отсутствуют    (нужное
подчеркнуть) и др. ________________________________________________________
___________________________________________________________________________

                     Особые отметки о реализации ИПР:

___________________________________________________________________________
      (вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных
                       реабилитационных мероприятий)

Дата вынесения заключения                             "__" ________ 20__ г.

Руководитель федерального
государственного
учреждения медико-
социальной экспертизы      _________________________ ______________________
                                  (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.