(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА
(выдается гражданину, не признанному инвалидом)

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения  ________________________________________________________________________ 

(указать место жительства)

По результатам освидетельствования  _____________________________________________________ 

_______________________________________________________________________________________ 

______________________________________________________________________________________ 
Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
№		от “		”		20		г.	

Дата выдачи справки  	

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.