Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                           Форма N 026/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
           (для школы, школы-интерната, детского дома,
                    детского сада, яслей-сада)

 Класс                          │     Аллергия (вакцинальная,
 ------ (заполняется ежегодно)  │     лекарственная, аллергические
 Группа                         │     заболевания
 ______________________________ │ ________________________________
 ______________________________ │ ________________________________
 Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________
                                                            М
 ______________________ Дата рождения _________________ Пол -
                                                            Ж
 Адрес ___________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _____________________________________ Телефон ___________________
 Обслуживающая поликлиника N _________ Телефон ___________________
                       Сведения о родителях
	Год рождения	Образование  	Место работы      	Телефон	
Мать					
Отец					
 а) жилищно-бытовые условия ______________________________________
 б) семейный анамнез (заболевания) _______________________________
                       Внешкольные занятия
 Спорт (да, нет, вид спорта) _____________________________________
 Иностранный язык (да, нет) ______________________________________
 Музыка (да, нет) ________________________________________________
 Другие занятия __________________________________________________
                     Перенесенные заболевания
	Дата 		Дата 	
Корь                    		Краснуха                 		
Коклюш                  		Инфекционный гепатит     		
Скарлатина              		Дизентерия               		
Дифтерия                		Брюшной тиф              		
Ветряная оспа           		Туберкулез               		
Инфекционный паротит    		Ревматизм                		

                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         Формат А5

                                                 стр. 2 ф. N 026/у

   Сведения о госпитализации            Санаторном лечении
Дата 	Диагноз         	Дата 	Диагноз         	

				

                         Травмы, операции
	Дата 	Диагноз         	

			

			

                        Пропуск по болезни
Дата  	Диагноз	Дата  	Диагноз	Дата  	Диагноз	Дата  	Диагноз 	
от 	до 		от 	до 		от 	до 		от 	до 		

												

												

                                                 стр. 3 ф. N 026/у

              Сведения о диспансерном наблюдении <*>
┌───────────┬───────┬────────┬───────────────────────────────────┐
│  Диагноз  │Дата   │Дата    │  Контроль посещений специалиста   │
│           │взятия │снятия  ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤
│           │на учет│с учета,│назн.│ яв. │назн.│ яв. │назн.│ яв. │
│           │       │причина │     │     │     │     │     │     │
├───────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───────────┼───────┼────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│           │       │        ├─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───────┬───┴───────┴──────┬─┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│ Дата  │  Данные осмотра  │            Рекомендации             │
├───────┼──────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│   1   │        2         │                 3                   │
├───────┼──────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
└───────┴──────────────────┴─────────────────────────────────────┘

                                                 стр. 4 ф. N 026/у

┌───────┬──────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ Дата  │  Данные осмотра  │            Рекомендации             │
├───────┼──────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│   1   │        2         │                 3                   │
├───────┼──────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
│       │                  │                                     │
 и т.д. до конца страницы

                                                 стр. 5 ф. N 026/у
 Данные флюорографических
 (рентгеновских)
 исследований               Данные лабораторных исследований
┌──────┬───────────────┬──────────────────┬──────┬───────────────┐
│ Дата │   Результат   │     Анализы      │ Дата │   Результат   │
├──────┼───────────────┼──────────────────┼──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤      Крови       ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┼──────────────────┼──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤      Мочи        ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┼──────────────────┼──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤      Кала        ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
├──────┼───────────────┤                  ├──────┼───────────────┤
└──────┴───────────────┴──────────────────┴──────┴───────────────┘

                         Дегельминтизация
Дата      							
Результат 							
Дата      							
Результат 							
                       Санация полости рта
Дата      							
Формула   							

							

                                                 стр. 6 ф. N 026/у

Данные углубленного  	
1. Дата обследования            					
2. Возраст ребенка              					
3. Класс, группа                					
4. Рост                         					
5. Вес                          					
6. Субъективные жалобы          					
7. Осмотры:                     
педиатром                    					
8. Ревматологом                 					
9. Артериальное давление        					
10. Ортопедом (хирургом)        					
					
11. Офтальмологом               					
12. Отоларингологом             					
13. Невропатологом              					
14. Дерматологом                					

                                                 стр. 7 ф. N 026/у

медицинского обследования                                     	

						

						

						

						

						

                                                 стр. 8 ф. N 026/у

15. Логопедом                   					
16. Стоматологом                					
17. Оценка физического развития 					
18. Заключение о состоянии  здо-
ровья                       					
19. Группа для занятия  физкуль-
турой                       					
20. Рекомендации                					
                               Подписи врачей ____________________
                       (педиатр, специалисты) ____________________
                                              ____________________
                                              ____________________

                                                 стр. 9 ф. N 026/у

						

						

						

                                                стр. 10 ф. N 026/у

            Осмотр перед профилактическими прививками

Дата	Здоров	Прививка разрешена 
(какая)       	Болен (диагноз)	Мед.отвод
до ......	Врач 	

						

						

                    Профилактические прививки
┌─────────────────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│                         │   Вакцинация   │    Ревакцинация     │
│                         ├─────┬────┬─────┼─────┬────┬─────┬────┤
│                         │  I  │ II │ III │  I  │ II │ III │ IV │
├─────────────────────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┤
│Против полиомиелита      │     │    │     │     │    │     │    │
│Дата                     │     │    │     │     │    │     │    │
├─────────────────────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┤
│Серия                    │     │    │     │     │    │     │    │
├─────────────────────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┤
│Против дифтерии, коклюша,│     │    │     │     │    │     │    │
│столбняка                │     │    │     │     │    │     │    │
│Дата                     │     │    │     │     │    │     │    │
├─────────────────────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┤
│Серия                    │     │    │     │     │    │     │    │
├─────────────────────────┼─────┼────┴─────┴─────┴────┴─────┴────┤
│Против паротита          │     │                                │
│Дата                     │     │    Введение гаммаглобулина     │
├─────────────────────────┼─────┤        (по показаниям)         │
│Серия                    │     │                                │
├─────────────────────────┼─────┼──────┬─────────┬──────┬────────┤
│Против кори              │     │ Дата │ Причина │ Дата │Причина │
│Дата                     │     │      │         │      │        │
├─────────────────────────┼─────┼──────┼─────────┼──────┼────────┤
│Серия                    │     │      │         │      │        │
├─────────────────────────┼─────┼──────┴─────────┴──────┴────────┤
│                         │     │                                │
├─────────────────────────┴─────┴────────────────────────────────┤
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Реакция Манту:         Прививка против туберкулеза (БЦЖ)
┌─────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Дата     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  Дата   │  │  │  │  │  │
├─────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼──┼──┤
│         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  Доза   │  │  │  │  │  │
│Результат│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ├─────────┤  │  │  │  │  │
│         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  Серия  │  │  │  │  │  │
└─────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴──┴──┴──┴──┴──┘

                                                стр. 11 ф. N 026/у

            Профессиональная консультация с указанием
            медицинских противопоказаний к профессиам
Дата       	Рекомендации                 	

		

		

                 Рекомендации к занятиям спортом
Дата  	Вид спорта    	Заключение             	

			

             Данные текущего медицинского наблюдения
Дата  	Данные осмотра  	Диагноз     	Назначения