В Администрацию Шекснинского           
                                                                           муниципального района
от     
__________________________________ 

                                                   (Ф.И.О.)
паспорт 
_______________________________
                         (серия, номер)
выдан_____________________________
                         (когда, кем)
__________________________________
(регистрация по месту жительства)
__________________________________ 
(контактный телефон)

от 
__________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
паспорт 
_______________________________
                         (серия, номер)
выдан_____________________________
                         (когда, кем)
__________________________________
(регистрация по месту жительства)
__________________________________
(контактный телефон) (в случае совместного обращения 
супругов)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о бесплатном предоставлении в собственность (совместную собственность) земельного участка

Прошу(им) предоставить земельный участок в _________________________________
собственность (совместную собственность)
 бесплатно в соответствии с законом Вологодской области от 22 ноября 2011 года              № 2650-ОЗ «О бесплатном предоставлении в собственность гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территории Вологодской области» для  
        индивидуального жилищного строительства

        дачного строительства

        ведения личного подсобного хозяйства.
Предполагаемое местоположение земельного участка _____________________________.
 (наименование сельского (городского) поселений, 
________________________________________________________________________
района, городского округа)
К заявлению прилагаю(ем):
       Копия    паспорта,    удостоверяющего    личность    сер. ___________  №  ______________
 выдан ___________________________________________________________________________________.
                     (когда, кем)

       Копия    паспорта,    удостоверяющего    личность    сер. ___________  №  ______________ 
выдан ____________________________________________________________________________. (когда, кем) (в случае совместного обращения супругов)
       Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства _______________________________ 
_____________________________________________________________________________________
       Копия свидетельства о браке (для состоящих в браке)  сер. _______ № _________________ от  «___»____________ ______г.
       Копия удостоверения многодетной семьи № _________________ от  «___»_________ ______г.
Копии свидетельств о рождении детей (для детей, родившихся за пределами Российской Федерации, 
- документ, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства) _______________________________________________________ 
(серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 Справка об обучении в образовательном учреждении по очной форме, справка об обучении в образовательном учреждении детей-инвалидов независимо от формы обучения (для детей в возрасте от 18 до 23 лет) ______________________________________________________________________________.
 Копия документа, подтверждающего инвалидность (для детей – инвалидов, проходящих обучение)                 сер. _______ № _______________от  «___»____________ ______г.
Согласие супруга (для состоящих в браке) __________________________________________________ 
на сделку по приобретению в собственность бесплатно земельного участка,  удостоверенное нотариусом  ________________________________________ «___»____________ 20__года, № в реестре ____________. 
(Ф.И.О. нотариуса)
Уведомлен(ы) об использовании ______________________________ моих(наших) персональных
                                                    (наименование и адрес уполномоченного органа)
данных и персональных данных моих(наших) несовершеннолетних детей в целях осуществления всех действий, связанных с рассмотрением данного заявления. *

Заявитель: _________________________________________             ___________________(Ф.И.О. гражданина)                                                                                                                     (подпись)        
_________________________________________             _______________(Ф.И.О. гражданина)  (в случае совместного обращения супругов)                                                              (подпись)   	
«____»____________ 20__ г. 

* В соответствии с пунктом 2 ст. 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" запрос заявителя в орган, предоставляющий государственную услугу, в орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо в подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, о предоставлении государственной или муниципальной услуги приравнивается к согласию такого заявителя с обработкой его персональных данных в таких органе или организации в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной или муниципальной услуги.

Подтверждаю, что я(мы) ____________________________________________________(Ф.И.О. гражданина)
____________________________________________________(Ф.И.О. гражданина) 
(в случае совместного обращения супругов)
не обращался(не обращались) в другие уполномоченные органы с заявлением о бесплатном предоставлении в собственность (совместную собственность) земельного участка в соответствии с Законом Вологодской области от       22 ноября 2011 года № 2650-ОЗ «О бесплатном предоставлении в собственность гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территории Вологодской области»                                            
            ___________________
                                       (подпись)     
 _____________________
 (подпись)   		
	
Заявление и прилагаемые к нему документы приняты
«___»___________20 ___ года      _________ час. _________ мин. Входящий №_________

      Документы представлены в полном объеме

      Документы представлены не в полном объеме
Перечень недостающих документов:
Копия паспорта, удостоверяющего личность 
Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства 
Копия свидетельства о браке (для состоящих в браке)
Копия удостоверения многодетной семьи
Копии свидетельств о рождении детей (для детей, родившихся за пределами Российской Федерации,- документ, подтверждающий факт рождения и регистрации ребенка, выданный компетентным органом иностранного государства) 
Справка об обучении в образовательном учреждении по очной форме, справка об обучении в образовательном учреждении детей-инвалидов независимо от формы обучения (для детей в возрасте от 18 до 23 лет) 
  Копия документа, подтверждающего инвалидность (для детей – инвалидов, проходящих обучение)
   Согласие супруга (для состоящих в браке) на сделку по приобретению в собственность бесплатно земельного участка,  удостоверенное нотариусом 
Специалист ___________________________ ___________ ___________________________
                                 (должность специалиста принявшего заявление)        (подпись)                              (расшифровка подписи)	

Копию заявления и перечень недостающих документов (в случае предоставления документов не в полном объеме)
получил(и)      «___»___________20 ___ года                                    (заполняется в случае
_____________  _______________________________________                              получения копии
(подпись)                                                      (Ф.И.О. гражданина)                                                 заявления лично)
_____________  _______________________________________
(подпись)                                                     (Ф.И.О. гражданина)

Копия заявления и перечень недостающих документов (в случае предоставления документов не в полном объеме) направлена в адрес заявителя(ей)  
«___»___________20 ___ года                                                              (заполняется в случае
_________________________________________                        направления копии
                        (должность специалиста направившего заявление)                                                                   заявления по почте)
_____________  _______________________________________
(подпись)                                                     (Ф.И.О. специалиста)