АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

       1. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________________________ 
                           
       2. Дата рождения ________________________________________________________________________ 

       3. Название организации и занимаемая должность___________________________________    

         _______________________________________________________________________________________________________ 
       4. Сведения об образовании:

        ________________________________________________________________________________________________________ 
                                                                                       (учебное заведение, год окончания)
        ________________________________________________________________________________________________________ 
                                                   (специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)
      5. Сведения о дополнительном профессиональном образовании
             (интернатура, профессиональная переподготовка, клиническая ординатура, аспирантура;
               повышение квалификации за последние 5 лет)

Вид образования	Месяц, год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения	

     6. Сведения о трудовой деятельности:

Месяц и год	Должность, структурное подразделение	Наименование организации	
поступления	ухода			

				

				

      7. Стаж работы в медицинских и фармацевтических организациях   _________________ лет
      8. Специальность (должность) по профилю аттестации ______________________________ 
      9. Стаж работы по данной специальности (в данной должности)____________________  лет
      10. Квалификационная категория по специальности _________________________________ 
       _____________________________________________________________________________                                                                                         
  (указать имеющуюся, год присвоения и подтверждения)
     11. Квалификационные категории по другим специальностям ________________________
      _____________________________________________________________________________                                                                                         
(указать: высшая, первая, вторая)
     М.П.                                  

     Дата_______________     Начальник отдела кадров__________________________________ 
  	       подпись (ФИО)

    12. Сведения об ученых степенях и ученых званиях ________________________________
                                                                                                                    (указать степень, звание, дату присвоения)

    13. Сведения об имеющихся научных трудах  _____________________________________ 
     ____________________________________________________________________________                         
                (указать сведения только о печатных научных работах,  включая наименование, дату и место публикации)
    14. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах
    _____________________________________________________________________________ 
                                     (указать регистрационный номер и дату выдачи соответствующих удостоверений))
    15. Служебный адрес,  рабочий телефон __________________________________________ 
    _____________________________________________________________________________ 
    16.Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации 
    с аттестационной комиссией___ _________________________________________________
    17. Электронная почта (при наличии)_____________________________________________

    18. Характеристика на специалиста: ______________________________________________ 
                                                                      (сведения о результативности профессиональной деятельности,  
     _______________________________________________________________________________________________________
                                              его деловых и профессиональных качествах (ответственность, требовательность,
    ______________________________________________________________________________________________________  
                                                                     объем и уровень умений, практических навыков,
    _______________________________________________________________________________________________________                
                                                         знание и использование деонтологических принципов и т. д.) 
    _______________________________________________________________________________________________________
  __________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________
  __________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________ 

  М.П.                                       
                        Руководитель  организации___________________________________________ 
                                                                                                                       (подпись)                                (ФИО)          

 19. Заключение аттестационной комиссии:

  Присвоить/Отказать в присвоении ___________________________квалификационную(-ой)
                                                                        (высшая, первая, вторая)
категорию(-и) по специальности (должности)      
_____________________________________________________________________________
(наименование специальности, должности)

  "__" _____________ 20__ г. №  __________________________________________________
                                                  (реквизиты протокола заседания экспертной группы)

  Ответственный секретарь
  экспертной группы           _________________________________________________
                                    (подпись)                                                          (Ф.И.О.)