Куда: Федеральная служба
Бланк организации                 по надзору в сфере транспорта
соискателя лицензии         Кому: Начальнику Управления государственного
                                  железнодорожного надзора

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
  о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении (выбрать
                            нужное) лицензии

________________________________________________________________________
(полное, фирменное, сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.
                    индивидуального предпринимателя)

в лице _________________________________________________________________
     (наименование должности и Ф.И.О. руководителя или данные документа,
          удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

просит _________________________________________________________________
     (выдать лицензию, дубликат, переоформить, продлить лицензию и др.)

на _____________________________________________________________________
                      (указать вид деятельности*)

Местонахождение заявителя ______________________________________________
                                   (индекс, юридический адрес**)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
                        (индекс, почтовый адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Телефон с указанием кода города ________________________________________

_______________________________ Факс ___________________________________

________________________________________________________________________
    (ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
                          в налоговом органе)

________________________________________________________________________
   (ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

________________________________________________________________________
 юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, - для

________________________________________________________________________
  юридического лица, и данные документа, подтверждающего факт внесения

________________________________________________________________________
  сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный
     реестр индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального
                            предпринимателя)

Необходимые документы к  заявлению  прилагаются  по описи***.  Заявитель
подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _______________________________________
                    (наименование должности, подпись, инициалы, фамилия)

______________________________
* При намерении осуществления погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам указываются класс и вид груза.
** Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.
*** Опись документов составляется в двух экземплярах.